如果你或你的家人曾经历过医疗预授权流程，你一定深有体会——这是一种需要在获得医生推荐治疗之前，向保险公司申请预先批准的繁琐程序。患者在争取保险公司为处方药、手术等项目付费时，往往需要经历层层阻碍，相关困境的亲历故事不胜枚举。
从审慎使用的角度来看，医疗预授权本是一种控制过度医疗和遏制支出的有效机制，尤其适用于存在低成本替代方案的医疗服务或技术。然而，大多数医生对这一流程带来的诊疗延误深感忧虑，患者往往在等待保险公司核实资格、确认治疗必要性的漫长过程中，不得不放弃医生推荐的治疗方案。即便被拒绝的患者选择提起申诉，同样需要耗费更多时间。
人工智能或许能够提供帮助。凭借高效处理海量信息的能力，AI在理论上可以加快对明确可通过申请的批准速度，从而减少诊疗延误。然而，AI驱动的预授权正面临越来越多的阻力，因为它可能导致更多不合理的医保拒赔情况。美国医学会2025年对医生展开的调查揭示了医疗界对AI应用的高度担忧——61%的医生担心AI会加剧对他们认为必要治疗的拒绝审批。
美国医学会呼吁要求保险公司在拒绝承保时提供详尽的临床依据，同时提升AI算法的透明度。
健康政策分析师卡姆·爱泼斯坦在发给Undark的一封邮件中写道："AI应该被用来使合理的医疗更容易获得批准，而不是使必要的医疗更容易遭到拒绝。"
特朗普政府目前正在六个州试点一项利用AI削减不必要医疗支出的计划，但这一新方案能否真正修复这套积弊已久的体系，仍有待观察。
无论AI参与程度深浅，公众普遍认为预授权是一项沉重的负担。在医疗保险优势计划（Medicare Advantage）中，这一由私人运营、目前覆盖约55%符合医疗保险资格的老年人及残障人士的替代性方案里，保险公司每年基于预授权发出数百万份全额或部分拒赔通知。今年6月发布的联邦政府报告显示，部分保险计划甚至拒绝患者入住专业护理机构和康复机构的申请。对医疗上合理的治疗设置障碍，已成为各方高度关注的问题。
患者可以申请医疗豁免或对保险公司的决定提出申诉，但整个流程往往复杂且繁琐。据NBC新闻报道，一些患者深陷预授权的"炼狱"，在"时间耗尽或治疗方案消失殆尽"之前仍无法获得批准。
联邦基金最新发布的调查报告显示，2025年约五分之一的美国参保在职成年人反映，本人或家庭成员曾遭遇保险公司拒绝承保医生推荐的医疗项目。在经历过预授权拒绝的受访者中，41%表示诊疗因此被延误，超过四分之一的人表示病情因此有所恶化。
政府和私人保险公司已着手推进相关改进工作。
例如，前总统乔·拜登政府2024年颁布的一项规则，引入了多项改革措施，旨在减少公共医疗计划患者的等待时间，同时简化医生的预授权申请流程。该规则要求保险公司在收到紧急申请后72小时内、非紧急申请后7个日历日内作出相应决定。自今年1月1日起，上述时限要求已对大多数公共部门医疗计划正式生效。去年，特朗普政府联合各大保险公司承诺进一步精简和加速预授权流程。各私人保险公司承诺到2027年实现电子申请的标准化，并在2026年前"缩减需要医疗预授权的医疗服务范围"，其中包括结肠镜检查和白内障手术等常规诊疗项目。
Q&A
Q1：什么是医疗预授权，为什么它会引发争议？
A：医疗预授权是患者在接受某些医疗服务前，需向保险公司提前申请批准的流程。其初衷是控制不必要的医疗支出。然而，这一机制常因流程繁琐、审批周期过长而饱受诟病。大量医生和患者反映，漫长的等待可能导致患者放弃治疗，甚至使病情加重。调查显示，2025年约五分之一的美国在职参保成年人曾遭遇医保拒赔。
Q2：AI应用于医疗预授权审批存在哪些风险？
A：美国医学会2025年的调查显示，61%的医生担心AI的引入会加剧对必要治疗的拒绝审批。健康政策分析师卡姆·爱泼斯坦也指出，AI不应被用来使必要医疗更容易遭到拒绝。此外，目前各方对AI审批算法的透明度问题同样存有疑虑，美国医学会呼吁保险公司在拒绝承保时提供详尽的临床依据。
Q3：美国政府针对医疗预授权改革推出了哪些具体举措？
A：拜登政府2024年发布规则，要求保险公司在收到紧急申请后72小时内、非紧急申请后7个日历日内作出决定，该规定已于2025年1月1日起对大多数公共部门医疗计划正式生效。特朗普政府则在六个州试点利用AI削减不必要医疗支出的计划，并联合私人保险公司承诺到2027年实现电子申请标准化，并在2026年前缩减需要预授权的医疗服务范围。
